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交通事故と健康保険

交通事故では健康保険が使えない?

交通事故の怪我には、健康保険が使えないと思っている方も多いかもしれません。しかし実際には、交通事故の怪我の治療にも、健康保険を使うことができます。このことは、旧厚生省の通達(昭和43年10月12日保険発第106号「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」)や、厚生労働省の通達(平成23年8月9日保発0809第3号「犯罪被害や自動車事故等による疾病の保険給付の取り扱いについて」)に示されています。交通事故の怪我で治療を受けたときに、病院から「交通事故の場合、健康保険は使えません」等の説明を受けることがあるかもしれませんが、この説明は上記通達に照らして正しいとは言えません。
ただ、交通事故で健康保険が使えるとは言っても、交通事故の被害者なのに何故自分の保険を使う必要があるのか?自分の保険は使いたくない、と思われる方もいらっしゃると思います。確かに、健康保険を使うのであればメリット・デメリットを考える必要はありますが、結論としては、健康保険を使った方が被害者にとって有利になることが多いと言えます。

健康保険を使うメリット

健康保険を使うメリットは、被害者の方にも過失がある場合に最も大きく現れます。分かりやすくするため、やや簡略化した事例で比較してみたいと思います。

このように、健康保険を使うかどうかで、示談成立の際に受け取ることができる金額が大きく変わってきますので、特に被害者の方に過失がある場合は、健康保険を使った方が有利になると言えます。
これに対し、被害者の方に過失がない場合は、理屈の上では健康保険を使っても使わなくても、示談の際に受け取ることができる金額は変わりません。しかし、健康保険の方が1点単価が低いことが多い関係で、健康保険を使うと保険会社の治療費負担が低くなる結果、慰謝料の増額交渉がやりやすくなる場合もあります。

  • 被害者の方に過失がある場合は、健康保険を使った方が有利
  • 健康保険を使うかどうかで、示談成立の際に受け取ることができる金額が大きく変わってくる

健康保険を使うデメリット

健康保険を使うデメリットとして、健康保険組合に「第三者行為による傷病届」「事故発生状況報告書」「負傷原因報告書」等、様々な書類を提出する必要があるなど、手続きが煩雑になることが挙げられます。また、治療内容・薬の内容・リハビリ回数等が制限されることもあります。その他、健康保険を使うと、自賠責書式の診断書・診療報酬明細書、後遺障害診断書等の書面を病院で記載してもらえないことや、窓口負担が求められたりすることがあるようです。

  • 様々な書類を提出する必要がある
  • 治療内容・薬の内容・リハビリ回数等が制限されることもある
  • 書面を病院で記載してもらえないことや、窓口負担が求められたりすることがある

しかし、手続きが煩雑になると言っても、そこまで大量の書類を提出するわけではありません。加えて、慰謝料が増額になる可能性があることを考えると、大きなデメリットとは言えないかもしれません。
さらに、治療内容の制限も、経験的に、健康保険を使った結果十分な治療を受けられなくなるという事態は、交通事故の場合あまりないように思います。心配な方は、健康保険を使うことで治療が制限されるかどうか、主治医の先生に確認してみるといいかもしれません。

次に、健康保険を使うと自賠責書式の診断書・診療報酬明細書、後遺障害診断書等の書面を病院で記載してもらえないことがあるという点は、正当な取扱いとは言い難いですが、どうしても記載してもらえないのであれば、転院も検討する必要があります。

最後に、交通事故で健康保険を使う場合、病院の窓口で自己負担分の立替払いを求められることがある点ですが、自己負担分のみの支払なのでそこまで高額にならないことが多いとは思います。ただ、病院で、窓口負担が必要になるかどうか先に確認をしておいた方がいいでしょう。また、交通事故で健康保険を使う場合も、高額療養費制度を利用して、負担を軽減することができますので、自己負担額が上限額を超える可能性がある方は、高額療養費の手続きもしておいた方がいいでしょう。

健康保険への切り替え時期

初めのうちは自由診療で診察を受け、途中で健康保険に切り替えることも可能です。ただ、途中からの切り替えの場合、初めに遡って健康保険に切り替えることができない場合があります。交通事故直後が最も治療費がかかることが多いことも踏まえると、できるだけ早い時期から健康保険を使う方が被害者にとって有利になります。

健康保険を使えない場合

健康保険は、労災保険が使える場合には使えないことになっています(健康保険法1条・55条等)。労災保険が使えるにもかかわらず健康保険を使った場合は、健康保険組合が負担している医療費を、一旦、健康保険組合に返してから労災保険へ請求する手続きか、医療機関において労災保険に切り替える手続きの、いずれかを行わなければなりません。前者の場合、被害者の方が一時的に治療費を全額負担しなければなりませんので、注意が必要です。

保険会社から健康保険を使ってほしいと言われたら

以上のように、交通事故でも健康保険を使うことができますし、被害者にとって有利になることが多いと言えますので、交通事故でも健康保険を活用することをお勧めします。
健康保険を利用するきっかけは、被害者から健康保険の利用を申し出る場合と、保険会社から健康保険を使ってほしいと言われる場合があります。保険会社から健康保険を使ってほしいと言われたら、保険会社に有利になるだけで、自分にはメリットがないのではないかと思われるかもしれません。しかし、保険会社からの申し出であったとしても、被害者が有利になることに変わりはありませんので、健康保険の利用をためらう必要はありません。

なお、保険会社が健康保険を使ってほしいと言ってくる理由は、治療費を圧縮でき、保険会社の負担を抑えられるからです。上記の比較例では、健康保険を使わない場合の保険会社の治療費負担額が、200万円×85%=170万円となる一方で、健康保険を使う場合の保険会社の治療費負担額は、100万円×85%=85万円となります。このように、交通事故で健康保険を使うことは、保険会社にも被害者にもメリットがあると言えます。

更新日:2018年12月4日

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