はじめに

　交通事故にあって怪我をした場合、通常、保険会社から病院に直接治療費が支払われます。そして、治療費は、交通事故で怪我した以上、保険会社から治療費が支払われるのは当然のようにも思えます。しかし、全ての治療費について支払が認められるわけではなく、一般的には「必要かつ相当」な治療費が支払いの対象になります。通常の治療を続けている限りこの要件は満たされますが、状況によっては、「必要かつ相当」な治療費であるかが問題となることがあります。

　以下では、治療費支払が問題となるケースについて解説をします。

治療期間が長い場合

　治療費は、一般的には症状固定までの分が、「必要かつ相当」として認められます。症状固定とは、これ以上の治療を続けても、症状の改善が見込めないという状態のため、症状の改善がなくなってくると治療費は認められなくなります。そして、治療期間が長くなると、この点が問題になりやすいと言えます。

　治療期間が長いとして治療費の支払が問題となりやすいのは、むち打ちの治療期間です。むち打ちで出ている症状等にもよりますが、保険会社は、交通事故から３か月程度で治療終了を打診してくることもありますし、６か月程度で打診してくることもあります。

　この点、３か月程度で治療終了を打診されても、症状が治まっているのであれば問題ありません。しかし、むち打ちでは６か月以上治療をしていないと後遺障害が認定されにくい傾向があるところ、事故から３か月経過してもまだ症状が強く残っているのであれば、今後後遺障害申請の可能性もあるため、治療期間の延長や健康保険での治療継続を検討する必要があります。一方、半年を経過していて後遺障害申請を検討しているのであれば、治療期間の面で後遺障害認定に問題は生じないと考えられるため、保険会社からの打診に合わせて治療終了することも考えられます。

　なお、保険会社は極端に短期間で治療費を打ち切ろうとしてくることもある一方、裁判所の判断基準から考えると長期間の治療を認めているケースもあります。後者のケースでは、裁判をすると被害者側に不利な判断がなされる可能性があるため、できるだけ示談で解決することが必要です。

症状固定後の治療費

　上記の通り、治療費は、症状固定までの分が「必要かつ相当」として認められます。逆に症状固定後は、かかった治療費があっても個別には支払われません。ただ、症状の内容・程度に照らし、必要かつ相当なものは認められます。具体的には、遷延性意識障害・高次脳機能障害・脊髄損傷等で重度後遺障害が残り、症状固定後も症状の悪化を防ぐために治療が必要という場合には、症状固定後の治療費の支払が認められます。

　症状固定後の治療費をいくら請求できるかですが、①症状固定後の一定の期間に必要になった治療費を１年分に引き直した金額×②症状固定時の平均余命のライプニッツ係数、という算定式で計算することになります。例えば、症状固定後も入院が必要になり、１か月当たり１０万円、平均余命が２０年で、法定利率が３％の場合のライプニッツ係数が14.8775という場合、１０万円×１２か月×14.8775＝17,853,000円を保険会社に請求します。

個室料

入院時は個室を利用することがありますが、交通事故の賠償では個室料は認められづらい傾向があります。一般的には、以下の場合等特別の事情がある場合に限って、個室料が保険会社から支払われます。

　実際には、個室料の支払いについて保険会社とのトラブルを避ける観点からは、事前に保険会社に個室料の支払いが可能かどうかを確認しておくことが重要です。なお、病院から、患者の希望により個室を利用する旨の確認書へのサインを求められることがあります。これにサインすると、①～③の事情はなかったことの裏付けになり、個室料が支払われなくなるため注意が必要です。

整骨院

　むち打ちの怪我をした場合、通院の都合や効果の感じ方等から、整骨院に通院を検討されることがあると思います。ただ、整骨院費用は、整形外科の費用より認められにくいことがあるため注意が必要です。
　具体的には、整骨院費用は、医師の指示の有無などを参考にしつつ、症状により有効かつ相当な場合は、相当額が認められることがあります。通常の病院代は、「必要かつ相当」であれば認められるのと比較すると、整骨院費用は、整形外科の費用と比較して、認められないケースがあることが分かります。

　なお、現実的には示談で解決する事案が多く、裁判に至ることはあまりないことを考えると、整骨院については、上記の要件にはありませんが、事前に保険会社の了解を取っておくことが最も重要です。

弁護士によるまとめ

　交通事故にあって怪我をした以上、保険会社から治療費が支払われるのは当然のようにも思えます。しかし、実際には、治療費の支払にも様々な問題点があり、必ずしも全額が保険会社から支払われるわけではありません。
　治療費の支払は当然と考えるのではなく、どのような場合に問題が起こることがあるかの点も意識しながら治療を進めることが必要です。