弁護士による交通事故研究会

今回のテーマは、「脊髄損傷について」です。
脊髄損傷とはどんなことで、どんな症状が出るのかといった内容をまとめました。損害論は今回触れません。過去の勉強会のページを参照していただければと思います。

https://www.jikokaiketsu.com/study/350

まず、脊髄と脊髄損傷の概要についてです。
脊髄は、脊椎の中を通って、脳から続いている中枢神経です。中枢神経が傷つくと、それに繋がっている末梢神経にまで影響が出ますので、脊髄損傷ということになれば、様々な神経的な障害が出てくることになります。
参考までに、脳から脊髄のつながりと、頚椎から尾椎までの並び方の図をお配りしています。

交通事故やスポーツなどで、脱臼骨折や破裂骨折といった怪我をして脊髄が傷つくと、傷ついた部分から下の神経に脳からの指令が届かなくなって、感覚機能の障害や麻痺が生じたり、手足が動かせないなどの運動機能の障害や、自律神経の障害が生じます。

資料のCT画像は、第5・第6頚椎が折れ、完全に外れてしまっている状態です。おそらくこの方は後遺障害1級が認定されるだろうと思います。

次に、『労災補償 障害認定必携』に、脊髄損傷に関して、労災の運用、症状、後遺障害等級の考え方などが記載されていますので、その内容に沿って概要を紹介していきたいと思います。まず労災の運用について。
脊髄は、解剖学的には第1腰椎より上に存在し、第2腰椎以下には存在しないとされています。資料の図では脊髄を黄色のラインで示していますが、脊髄は途中で途切れて、下の方は馬尾神経になり、馬尾神経は脊髄そのものではないという考え方です。しかしながら、第2腰椎以下の馬尾神経を損傷しても、下肢の運動麻痺や感覚麻痺、尿路機能障害、腸管機能障害といった、脊髄損傷と同じような症状が出ますので、労災上は、脊髄損傷に含めて運用されています。

次は症状について。
脊髄を損傷すると、対麻痺や四肢麻痺などの症状が生じて、広範囲にわたる感覚障害や尿路障害（神経因性膀胱障害）などの腹部臓器の障害が認められます。背骨部分を怪我しているケースが多いことから、脊柱の変形障害や運動障害が認められることも多くあります。脊髄損傷では、片麻痺ではなく、四肢麻痺や対麻痺（下半身麻痺）になることが多いと言えます。

損傷高位との関係ですが、要は損傷したのが首の部分か、胸の部分か、腰の部分か、ということなんですが、基本的に、脊髄の上の方を損傷するほど症状がひどくなります。頸髄の損傷では四肢麻痺に、胸髄では下肢と体幹の問題、第2腰椎辺りの損傷になると、下肢全体の完全麻痺や不完全麻痺になります。
更にもっと下、脊髄最深部の第３仙髄以下の損傷では、下肢の麻痺は生じませんが、肛門周辺の感覚障害や尿路障害が生じます。さらに馬尾神経を損傷した場合には、下肢の運動障害が現れることがあります。

損傷の範囲と症状の関係について、脊髄が完全に損傷してしまったのか、左右いずれか半側または一部だけ損傷してしまったのかによって、症状が異なります。
脊髄の全断面にわたって損傷した場合は、障害部位から下方の感覚脱失または感覚麻痺が、運動麻痺とほぼ同じ範囲に生じます。
一方で、半側が損傷した場合は半側の運動障害と感覚障害のほか、逆側にも感覚障害が生じます。

次は、脊髄損傷の後遺障害の基本的な考え方についてです。
後遺障害等級の認定は、原則としてMRIやCTといった画像で裏付けができる麻痺の範囲と程度によるとされています。脊髄損傷の場合、脊柱に後遺障害が生じることがあり、それが麻痺によって判断されるものよりも重い場合は、総合評価で等級認定をすることになります。
後遺障害等級が3級以上に該当する場合には、介護の要否及び程度を踏まえて、等級認定をします。

脊髄損傷の特徴として、脊柱の変形が生じることがあるのに加えて、麻痺や感覚障害、神経因性膀胱障害などが生じることがあります。様々な症状が出るんですけれども、通常はそれらを含めて等級の格付けになるということで、脳損傷による身体性機能障害と比較した場合は、麻痺の範囲が同じでも、脊髄損傷の方が後遺障害等級が重くなる場合もあります。

後遺障害の等級は1級から14級までありますが、脊髄損傷の場合、1・2・3・5・7・9・12級の7段階で認定されます。どういった障害が何級になるかということは、『労災補償障害認定必携』にある程度具体的に書いてあります。例えば高度の四肢麻痺や対麻痺は、1級の認定になりますので、頚椎や腰椎の完全損傷となると、1級が認定されるんじゃないかというところです。

そこから、麻痺の範囲が狭かったり、程度が軽いとか、そういったことで少しずつ等級が下がっていきます。
私が受任した範囲では、脊髄損傷で2級・3級というかたはおらず、1級認定の方が非常に多い印象を持っています。
後は、腰椎破裂骨折による腰髄の不完全損傷で、5級・7級辺りの認定がされている方を見ることがあります。

麻痺の程度の定義についても記載がありますので、詳しくはまた見ていただければと思います。少しご紹介しますと、例えば、高度の麻痺というのは、手や足がほとんど何も動かないという状態になります。簡単に言うと、完全硬直またはこれに近い状態とか、上肢の自動運動などがほぼできない状態です。下肢もほぼ同じです。
中等度の麻痺とは、例えば上肢では、500ｇ程度の軽い物も持てないというイメージです。
軽度の麻痺とは、例えば杖が必要だとか、硬性装具が必要とか、そういった症状をいいます。

麻痺の範囲の定義は、四肢麻痺・片麻痺・対麻痺・単麻痺とありますが、脊髄損傷の場合は、片麻痺、つまり体の左右どちらかに麻痺がある状態はほぼ生じることはありません。
ですので、それ以外の、四肢麻痺・対麻痺・単麻痺と、軽度・中度・高度を組み合わせて、等級認定をしていくことになります。

次に、「残存髄節高位と日常生活レベル」というテーマで、脊髄のどの部分を損傷するとどんな症状が生じるか、日常生活動作はどの程度のレベルが可能か、ということについてまとめています。

高位がC3以上になると、四肢麻痺全介助で人工呼吸器の使用が必要になります。
ただ、交通事故でC3を損傷すると、亡くなることが多いと思います。実際のところ、私が脊髄損傷で対応したことがあるのは、Ｃ５損傷までです。
C4からC7までの損傷だと、四肢麻痺になりますが、損傷の範囲がちょっと異なることで、手を動かせる程度が違ってきますし、損傷部分が脳から離れて下の方になると、自分で食事をするといったことが可能になってきます。例えばC7なら食事はできるんじゃないか、しかしC5だと自力で食事をするのは難しく、補助具が必要になるといった具合です。
高位がさらに下のC8や胸髄のT1辺りになると、車椅子は当然必要ですが、腕はだいぶ動くようになってくるし、指もだいぶ動かすことができます。

羽賀先生、C3・C4・C5とかT1とか、先生方はご存知のことですが、あらためて説明していただけますか。

はい。Cは首の骨、頚椎ですね。首の骨が7個に分かれているので、その一番上をC1、下がって行って１番下がC７ということです。
T１からT12は12個の胸椎のことで、L１からL5は腰椎のことです。S1は仙椎ですね。そういった形で、上から順番に数字がつけられているのですが、頚髄を損傷すると、手がしびれますし、腰髄を損傷すると足だけ痺れるとか、そういったところです。

さっきの頚椎骨折の画像で言うと、脱臼してしまってる所がCの５・６ですか？

そうですね、上の所がC５で、右にずれてるのがC６ですね。C５・C６の頸椎脱臼骨折という診断です。

ありがとうございました。

話を戻しますと、胸髄の上の方のT2～T6辺りを損傷した場合は、体幹の保持が難しいという症状が残ってしまいます。手は動くけれども、自分で姿勢を維持するのは難しいという状態です。
それからT7～T11辺りだと、体幹の下の方になってきますので、体幹の保持はできる場合が多くなります。
更に下に行ってT12辺りだと、股関節と下肢の麻痺の問題があるので、装具の装着等で歩行ができることもありますが、実際には車椅子で生活する人が多くなります。
腰髄のL1やL2辺りの損傷になると、足の機能も少し残るようになります。さらにL3・L4辺りまでいくと、膝を動かしたりとか、短下肢装具や杖を使っての歩行が可能で、車椅子までは不要という方も出てきます。
相談時に、どのへんを損傷されてどの程度の症状かということを検討するのに、この辺りのことが頭にあると分かりやすいと思います。

次に、麻痺や運動機能障害以外に、どんな症状が出るかについてです。
代表的なものとして、まず、尿路障害つまり神経因性膀胱があります。膀胱に尿をうまくためられないために、尿失禁とか、尿をスムーズに出せないといったことになりますので、カテーテルの使用や投薬が必要になります。

また、腸管機能障害もあります。肛門括約筋と骨盤底筋がうまくコントロールできず、損傷箇所によって、便秘とか、逆に便失禁の原因になる可能性がありますので、こういった問題も介護内容検討の際に出てくる可能性があります。

それから、自律神経機能障害です。神経機能の一つとして自律神経がありますが、ここがうまくコントロールできなくなると、色々な症状が出て来ます。
T6より高位の脊髄損傷で起こりやすいのが、自律神経過反射というもので、心拍数の低下に血圧上昇を伴い、命に関わることもあるので注意が必要です。
それから、体温調節機能障害もあります。これはT4より高位の脊髄損傷で起こりやすく、発汗のコントロールができないので、気温が高いと異常高体温になって、熱中症と同じような危険な状態になることがあります。脊髄損傷では、汗が出ないので水分補給の効果は小さく、濡れタオルで体を拭くなどの対応が必要になります。

血流がうまくコントロールできない症状もでます。
例えば、末梢血管が拡張したままになり、低体温やめまい、臓器への血流が維持できなくなることによる臓器機能障害を起こすなどの問題が生じることがあります。また、血栓が生じて、場合によっては危険な状態になることもあり、そういったことを予防するためには、長時間同じ姿勢を取らないことが大切です。車椅子を使用していても、時々身体を動かすことが必要になるので、介護負担を検討する際に問題になることがあります。

その他の注意すべき症状ですが、直接の症状としては、先程も述べましたが、尿路障害や腸管障害などは、介護するに当たって特に注意が必要です。
それと、介護が必要なケースでよくあるのが、褥瘡つまり床ずれです。これは、脊髄損傷で非常に問題になることが多い症状です。
脊髄損傷で感覚神経がやられて麻痺していると痛みを感じないし、筋肉も弛緩しているので、同じ姿勢のままずっと座ったり寝たりしていることがあります。その結果、圧迫されている部分の血流が悪くなり、組織がやられてしまい、この傷が骨まで達すると、細菌などに感染して命に関わることにもなり、非常に危険です。褥瘡が発生しやすいのは、寝たり座ったりしているときに当たりやすい部分や、骨が出っ張っている部分などで、注意が必要です。

湿気による蒸れなどが原因で褥瘡が発生することもあり、介護する人の負担は非常に重いものです。多少手などが動く方だったら、ご自身で身体を動かしたりすることもできますが、そういうことも難しいとなると、ご家族などが身体を動かしてあげるとか、就寝時には体位交換を定期的に行う必要があります。
このあたりのことは、損害論で、介護費用の請求のときに、どういった介護が必要かということで、よく出てくると思います。褥瘡の原因や介護方法などの詳しいことも、資料でお配りしています。

ここからはもう少し細かい話になってきますが、脊髄損傷の副次的な症状の1つとして、尿がたまりやすいいために尿路感染を起こすことがあるので、そのあたりは注意が必要です。尿路感染を防止するには、定期的に導尿を行うなどして、介護をする必要があります。

それと、呼吸障害については、損傷部位によって異なるというのは先程お話しした通りです。C2以上になると人工呼吸器が必要で、C3・C4が損傷していなければ、怪我をした初期は人工呼吸器を利用していても、リハビリを受けて外すことが可能になるというレベルになってきます。
損傷部がそれより下になってくると、人工呼吸器などがそこまで必要なケースは多くはないんですが、胸郭を膨らませたり縮ませたりする肋間筋や肋骨挙上筋などの筋肉の機能に影響が出てしまいます。そのため、くしゃみや咳払いができない、嚥下がうまくできない、ということで、肺炎や呼吸器系の病気になりやすくなります。特に、C5よりも高位の頚髄損傷を起こしていると、肺が十分膨らまず、肺活量が非常に小さくなります。肺活量300cc以下といったレベルになってしまうので、風邪をひいたりすると、肺炎を起こして非常に危険な状態になることが多々あります。

それから、胃腸の機能障害も問題です。胃腸自体の機能障害や運動不足に加えて、例えば、座位が維持できないので、お尻を前に出して背中を丸めた態勢で座ってしまう結果、腸が張ってしまうということがよくあります。そのため、きっちり座れるようにしてあげるとか、体を動かしてあげてお腹の張りを抑えるといったことが必要になります。

その他色々ありますが、骨粗鬆症になる方が多いという問題があります。
脊髄損傷になると、基本的に運動は非常にしにくくなりますし、血液の流れが悪くなったり、骨に体重がかからなくなったりすることから、骨粗鬆症になりやすいです。ちょっとしたことで骨が折れる危険があるので、車椅子使用時は、足を保護するために靴を履くとか、足先を落としたり引っ掛けたりしないこととか、転倒しないように気を付けるといった点に注意が必要です。

その関連で、体重が増えてしまうという問題もあります。基礎代謝が半分くらいになってくるケースもあるため、可能であれば運動をして、エネルギー消費を増やしていく必要があります。そういったところも、介護に当たっての注意点になります。
ざっとお話ししてきましたが、細かい内容については資料に色々書いていますので、脊髄損傷のご相談があれば、参考にしていただければと思います。

脊髄損傷の場合、被害者の方を、家族や専門家の方が日常的に介護をしなきゃいけない。その介護の内容としてどんなものがあるのかっていうのを、ピックアップしていくときに、こんな症状があるからこんな介護が必要ですっていうようなものを積み上げていって、それを、金銭的に評価すると、１日の介護費用の単価は幾らになって、１年間で幾らになり、平均余命をかけると幾らですっていう、将来介護費を算定していくわけです。そのためには、どこを怪我してどういう症状が残って、どういう介護が必要なのかっていうものが資料になります。イメージしやすいところで副次的症状の床ずれだと、寝てる間も１・２時間おきに、体位交換といって、身体の向きを変えて、褥瘡ができないようにしないといけません。夜寝かせると朝起きるまで何もしなくてもいいわけじゃなくて、夜中も何回か起きて体位交換しないといけないとか、そういう、介護の内容としていかに大変なのか、というのを積み上げていくことが必要になります。