自賠責の被害者請求で認定された後遺障害等級に対し、異議を申立て、等級をアップした事例。

事例研究

Vol.9

自賠責の被害者請求で認定された後遺障害等級に対し、異議を申立て、等級をアップした事例。

本件の担当

羽賀弁護士

2018年06月02日

事例の概要

大阪市中央区での交通事故による足の骨折で、2回の手術と1年にわたる治療の後、痛みや可動域制限が残ったため、自賠責の被害者請求で後遺障害の等級認定の申請をしたが、予想外の低い等級とされた。
主治医の後任の医師から異議申立に有効な意見書を作成してもらった。
治療経過のわかる画像を添えて主張し、適正な後遺障害等級を獲得。

議題内容

後遺障害等級認定への効果的な異議申立について。
可動域制限について適正な評価を得るための、画像添付の重要性。

議題内容

被害者請求による後遺障害等級認定に、適正な資料を添えて異議を申立て、14級9号が12級7号に。

参加メンバー

羽賀弁護士、澤田弁護士、小川弁護士、伊藤弁護士、吉山弁護士、山本弁護士、倉田弁護士、田村弁護士、加藤弁護士、大畑弁護士、北名弁護士

羽賀弁護士

最近、自賠責保険の被害者請求で、添付の画像の判別が難しいという理由で後遺障害の等級を低くされることがありますが、異議申し立てでその認定をくつがえした事例、ということでご紹介します。

羽賀弁護士

怪我の内容は、左足の内果（※注1）と腓骨の骨折で、治療期間は約１年。
手術は事故直後に1回と、抜釘手術（※注2）の、計２回です。
※注1：（ないか）足の膝から足首までの部分の、実質上の主幹と向こうずねを成している太い骨の下端内側部分。内くるぶしとも言う。
※注2：（ばってい手術）骨折時に埋め込んだプレートをしばらくして抜く手術。

小川弁護士

症状固定時点で、どんな症状があったんですか？

羽賀弁護士

症状としては、痛みが残っているという訴えと、可動域制限が、足関節の右が55°左は40°ということで、3／4以下になっていますので、可動域制限の状態から、後遺障害の12級が出るだろうという見込みで、自賠責保険の被害者請求をしました。

小川弁護士

症状から見れば、12級が認定されるはずですね。

羽賀弁護士

ところが、返ってきたのは14級９号という回答でした。
理由は、「疼痛・痺れについては、骨癒合良好で、関節面不整は認められないけれども、治療経過や骨折の状態等を考えると、回復困難と認められるので、14級9号です」ということです。

小川弁護士

ポイントの、可動域制限については、どんな回答だったんでしょう？

羽賀弁護士

「画像所見等を勘案すれば、本件事故によって後遺障害診断書に記載されているような高度な可動域制限が生じるものとは捉え難く」という理由で、12級には該当しないという判断になってしまいました。
これはちょっと承服できないので、ご依頼者とも相談して、異議申し立てをすることになりました。

吉山弁護士

異議申し立ての際に新たに提出したのはどんな資料ですか？

羽賀弁護士

「大阪市の病院への照会・回答書」を提出しています。書いていただいたのは、主治医の先生の後任の先生です。

吉山弁護士

どんな内容ですか？

羽賀弁護士

治療をしていない先生に書いてもらうことになりましたので、前任の先生の意見を参考にしてもらえるように工夫しました。前任の主治医の先生が、診断書に、固定期間が、６月３日から６月１４日までオルソグラス固定、６月２７日までがギプスということで、３週間位固定しているという記載をしているのと、診療報酬明細書の疾患名の中に、左足関節拘縮という記載をしてくれていたので、こういったものが原因ではないですかというようなことを書いて後任の先生に示唆させていただき、先生の意見書として書いていただきました。

澤田弁護士

その書類を異議申立の時に提出したんですね。

羽賀弁護士

そうなります。
後任の先生の意見書は、画像所見以外の部分を中心に書いていただきました。

吉山弁護士

経過画像も追加されたんですか？

羽賀弁護士

はい。経過画像も出しました。初期の画像では、骨折した内果の部分が、パカッと、ほぼ外れそうなくらい割れている状態です。経過画像をどんどん追って行くと、治っていってはいるんだけれど、なかなか完全にはくっついていかないというのがわかると思います。

羽賀弁護士

事故直後の、完全に骨が取れてしまいそうなくらい割れているという画像やなかなか骨がくっつききらないのであれば、可動域制限が生じても当然ではないかという形で主張したところ、結果として12級7号という認定を得ることができました。

吉山弁護士

確かに、画像を見ると、骨がかろうじて引っ付いている状態ですね。わかりやすい画像だし、これを最初から、自賠責保険の方が見つけてくれたらと思いますね。

羽賀弁護士

そうですね。見つけてほしいんですけれど、最近の傾向として、明らかに画像はあまりきっちり見てくれていないように思うので、こちらから色々指摘して、画像のこの部分が問題なんですと指摘したものを出すと、この事例の様に決定を覆しやすいです。
正直なところ、１回目の後遺障害申請では、よほど酷い状態の画像じゃないと見過ごされるような印象もありますね。
だから、この部分見てくださいっていうことで、最初から画像にマルを付けて出したりするときもあります。異議申立を何度もするのはさすがに大変なので、１回で、この画像のこの部分をちゃんと見てくださいというものを出した方がいいですね。

「みお」のまとめ

1年間の治療の後、痛みと相当程度の可動域制限が残ったのに、後遺障害等級の被害者請求で適正な等級を得られなかったため、「みお」が十分な医学的証拠を添えた異議申立書を提出した結果、適正な等級が認定された事例です。
後遺障害の等級が変わると、保険会社から支払われる賠償金の額も大幅に変わります。「みお」が異議申立をして適正な等級に修正された結果、賠償金が18.1倍になった事例もあります。「みお」の弁護士は、多数の解決実績と研修による医学的知識の蓄積から、適正な等級認定を獲得するために主張すべきポイントを熟知していますので、後遺障害等級の認定でお困りごとがありましたら、一度ご相談いただければと思います。