お申し込みの前にご確認ください。

こちらのサービスは、以下の地域にお住まいの方を
対象とさせていただいております。

【対象エリア】
京都府、滋賀県、奈良県、和歌山県、三重県、
大阪府、兵庫県、岡山県、徳島県

◎後遺障害等級1~5級相当(見込み)の方で、当事務所までの
ご来所が困難な方は、弁護士による「出張訪問相談(全国対応)
をご利用ください。

出張訪問相談(全国対応)


方針の決定や受任にあたっては、当事務所での直接面談でお話を伺ったうえで総合的に判断する必要がありますので、メールまたは電話でのご相談は行っておりません。
また、当事務所では、交通事故被害者の方からのご相談を専門に承っております。加害者側のご相談、物損事故のみのご相談は受け付けておりません。

お電話で来所相談予約を受け付けています。

損害賠償金診断サービスお申込み受付

オペレーターが対応します。WEB入力の手間が省けるので便利です。お電話の前に、以下の入力フォームの内容をご確認ください。

TEL:0120-7867-30

電話する

インターネットでのお申し込み

損害計算書に記載されている数字等を、以下のフォームにご入力ください。ご入力いただいた内容を確認させていただき、事務所よりご連絡いたします。
(電話またはメールでご連絡いたします。ご入力いただいた内容により、口頭による説明がより適切と判断される場合は、ご来所をお願いする場合がございます)

お申し込みフォーム

すべての必須項目をご入力いただきましたら、「確認」ボタンをクリックしてください。
(送信される内容は、SSL暗号化セキュリティにより保護されています)

被害者の確認

必須

事故の被害者は?

※「その他の方」の場合のみ、次の枠内の項目も必ずご入力ください

必須

被害者のお名前
(漢字)

必須

被害者のお名前
(ひらがな)

必須

被害者はあなたの・・・

必須

被害者の年齢

必須

被害者の性別

被害者の職業と年収

※被害者があなたの場合は、あなたの職業と年収を選択・入力してください。

必須

被害者の職業

事故状況とお怪我について

必須

事故発生日

必須

事故発生場所

必須

事故時年齢

必須

入院日数

必須

通院日数

必須

症状固定日

後遺障害等級
(自賠責)

必須

後遺障害の内容

※こちらには後遺障害の内容のみをご記入ください。弁護士へのご質問等をご記入いただきましても回答はいたしかねます。

怪我の内容

※怪我の内容により入通院慰謝料が変化することがあるためご記入ください。


傷害による損害について

治療費

入院雑費

入通院慰謝料
(傷害慰謝料)

交通費

介護費用

休業損害

※可能でしたら、下記2項目への入力もお願いします。

1:1日あたりの収入額

2:休業日数

その他

後遺障害による損害について

逸失利益

※可能でしたら、下記3項目への入力もお願いします。

1:年収

2:労働力喪失率

3:ライプニッツ係数

後遺障害慰謝料

将来介護費用

その他


過失割合について

必須

過失割合
(加害者[相手]の主張)

加害者(相手)
被害者(あなた)

※当事務所は被害者の方からのご相談のみ受け付けております。過失割合によってはご相談をお断りする場合があります。

必須

加害者の
任意保険会社名


既払金について

既払金


提示金額について

提示金額

「弁護士費用特約」の有無の確認

必須

ご加入の自動車保険に
「弁護士費用特約」は付帯されていますか?

※ご家族がご加入の自動車保険に付帯されている場合でも、利用可能な場合があります。
 弁護士費用特約は当事務所でもご利用いただけますので、ご契約内容をご確認ください。


連絡先(あなたの情報をご入力ください)

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お名前(ひらがな)

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年齢

性別

郵便番号

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住所(都道府県)

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住所(市区町村以下)

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電話番号

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メールアドレス

※メール不送達などの場合、電話連絡をさせていただくことがあります。
※携帯電話のメールアドレスをご利用の場合、必ずドメイン指定の解除を行ってください。

(送信される内容は、SSL暗号化セキュリティにより保護されています)

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