損害計算書に記載されている数字等を、以下のフォームにご入力ください。ご入力いただいた内容を確認させていただき、事務所よりご連絡いたします。
(電話またはメールでご連絡いたします。ご入力いただいた内容により、口頭による説明がより適切と判断される場合は、ご来所をお願いする場合がございます)


被害者の確認

必須

事故の被害者は?

※「その他の方」の場合のみ、次の枠内の項目も必ずご入力ください

必須

被害者のお名前
(漢字)

必須

被害者のお名前
(ひらがな)

必須

被害者はあなたの・・・

必須

被害者の年齢

必須

被害者の性別

事故状況とお怪我について

必須

事故発生日

必須

事故時年齢

必須

入院日数

必須

通院日数

必須

症状固定日

後遺障害等級
(自賠責)

必須

後遺障害の内容

※こちらには後遺障害の内容のみをご記入ください。弁護士へのご質問等をご記入いただきましても回答はいたしかねます。

怪我の内容

※怪我の内容により入通院慰謝料が変化することがあるためご記入ください。


傷害による損害について

治療費

入院雑費

入通院慰謝料
(傷害慰謝料)

交通費

介護費用

休業損害

※可能でしたら、下記2項目への入力もお願いします。

1:1日あたりの収入額

2:休業日数

その他

後遺障害による損害について

逸失利益

※可能でしたら、下記3項目への入力もお願いします。

1:年収

2:労働力喪失率

3:ライプニッツ係数

後遺障害慰謝料

将来介護費用

その他


過失割合について

必須

過失割合
(加害者[相手]の主張)

加害者(相手)
被害者(あなた)

※当事務所は被害者の方からのご相談のみ受け付けております。過失割合によってはご相談をお断りする場合があります。

必須

加害者の
任意保険会社名


既払金について

既払金


提示金額について

提示金額

「弁護士費用特約」の有無の確認

必須

ご加入の自動車保険に
「弁護士費用特約」は付帯されていますか?

※ご家族がご加入の自動車保険に付帯されている場合でも、利用可能な場合があります。
 弁護士費用特約は当事務所でもご利用いただけますので、ご契約内容をご確認ください。


連絡先(あなたの情報をご入力ください)

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お名前(ひらがな)

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年齢

性別

郵便番号

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住所(都道府県)

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住所(市区町村以下)

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電話番号

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メールアドレス

※電話またはメールにてご連絡させていただきます。
※携帯電話のメールアドレスをご利用の場合、必ずドメイン指定の解除を行ってください。

(送信される内容は、SSL暗号化セキュリティにより保護されています)

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